För vårdsektorn pågår enligt Jan-Inge Lind ett skifte i vårdparadigm från det länge dominerande ”att bota sjukdomar” (vilket självklart fortfarande är viktigt), till ”att upprätthålla människors fysiska och psykiska hälsa”.
– När vi, en handfull forskare och ett hundratal vårdproffessionella i Skåne, för ett tiotal år sedan ville se denna omställning som en vision om en mission tyckte vi oss ligga rätt i tiden när vi bättre ville förstå kraven på ökad förnyelsekapacitet i våra vård-och omsorgssystem. Särskilt när det gäller styrning och ledning av och i dessa, säger Jan-Inge Lind.
– Och som aktörsorienterad aktionsforskare upplevde jag också behovet av att göra dessa grundläggande frågeställningar någorlunda forskningsbara genom att bryta ned dem i fem tätt sammanhängande framtidsorienterade handlingshypoteser.
Fem hypoteser
De handlingshypoteser som togs fram var:
- Nytt styrfokus från vårdproducenternas prestationer (besök, vårddagar, operationer) till patientresultat (livskvalitet och funktionsförmåga) för hela patientgrupper.
- Nya ledarroller från administrativa budgetdialoger till vårdprofessionella utvecklingsdialoger (till exempel om hur patientresultat ska definieras för olika patientgrupper och vilka förbättringar man vill uppnå).
- Nya förändringspolicies innefattande allt mellan ”lean” och operativa processinnovationer.
- Nya patientroller från passiv vårdkonsument till aktiv ”kund”.
- Nya ersättnings/belöningssystem från historisk budget till ersättning för uppnått patientresultat per patientgrupp. Inom exempelvis strokeprocesser skulle det kunna vara att x procent ADL-oberoende, som en överenskommen nivå, ger en viss ersättning. Avvikelser uppåt leder till ökad ersättning medan avvikelser nedåt leder till minskad ersättning och någon form av åtgärd, till exempel investering i kvalitetsutveckling.
Inför omvälvande förändringar måste allt provas ut i mindre skala genom olika slags pilotprojekt, både för att tidigt upptäcka möjligheter och oväntade problem.
Jan-Inge Lind var också med i flera sådana pilotprojekt i Region Skåne för patientgrupper inom till exempel cancervård, strokevård och multisjuka äldre. Här hölls bland annat uttolkningsseminarier med forskarkollegor och inbjudna vårdprofessionella i syfte att bringa sammanhang i de händelseförlopp som dokumenterats.
– Vår approach till förändringsarbete i sociala system byggde på föreställningen att de består av medvetna aktörer i olika typer av samspel och att språkutveckling med nya begrepp och begreppsramar kan bli viktiga förändringsinstrument i processen.
Nyckelbegrepp för ett självförnyande vårdsystem
Utifrån uttolkningsseminarierna utkristalliserade Jan-Inge Lind nedanstående fem nyckelbegrepp:
- Patientgrupper, där patienternas behov inte formuleras i kirurgiska, medicinska eller ortopediska åkommor, utan i till exempel cancer, stroke, psykos´och äldre multisjuka patienter.
- Patientresultat. Här är utgångspunkten fyra dimensioner: Medicinska resultat, Omvårdnadsmässïga resultat, Ekonomisk effektivitet och hälsorelaterade Livskvalitét. Jan-Inge Lind kallar dem MOEL-resultat.
- Patientprocesser är processer som syftar att skapa värdefulla resultat för patientgruppen, ”från tidiga tecken på sjukdom till upptäckt uppnådd bästa möjliga funktion eller lindring” och sker oftast gränsöverskridande fysiskt, administrativt och professionellt. Termen patientprocess är sålunda det samlade uttrycket för de resurser som ska bidra till allt bättre patientresultat för patientgruppen i fråga.
- Professionell Självkontroll som i detta sammanhang innebär det att vårdprofessionella utsträcker sitt ansvarsområde från huvudsak det rent medicinska problemen till att också innefatta klart specificerade bidrag till kvalitetsskapande och resurshushållning i hela patientprocessen.
- Patientfokuserad ersättningsmodell. Här kan ett första steg vara att utifrån nuvarande kostnadsvolym och kostnadsstruktur fastställa en ersättning baserad på en önskad kvalitetsnivå per patientgrupp.
Perspektivskifte
Syftet med dessa fem vårdbegrepp var att bli ett tydligt stöd i ett perspektivskifte där patientgrupper och patientresultat kommer i förgrunden och där de funktionella enheterna träder i bakgrunden.
– På detta sätt fick vi en fruktbar modell för styrning av självförnyande vårdsystem. De pilotprocesser som forskargruppen varit inblandade i under åren visade också många gånger på ett bättre patientresultat.
Vad betyder det att vårdsystemet blir självförnyande?
– Jo, vi har utprovat en innovativ reproduktionsformel med systematiska arbetssteg där nya patientgrupper rinner igenom steg för steg, det vill säga att man väljer ut en ny patientgrupp, definierar helhetsmått och ett par delprocessmått, mäter på nytt, ger förbättringsförslag och sedan genomför och följer upp. Detta samtidigt som lärdomar, framgångar och misslyckanden från tidigare bearbetade inom till exempel vissa cancerprocesser, systematiskt bearbetas. Och, kanske viktigaste av allt, vi förstår allt bättre hur adekvata managementprofessioner måste integreras i det fortsatta utvecklingsarbetet.
Implikationer för nyckelaktörer
Att leda förnyelsearbete i organisationernas värld går egentligen ut på att kunna och vilja ställa relevanta och framåtriktade krav, menar Jan-Inge Lind.
Vilka blir då de viktigaste implikationerna av detta sätt att bedriva systemutveckling för vårdens nyckelaktörer? –
– För politikerna blir just kravställandet det centrala, som att kräva svar på frågor om resultaten i respektive patientgrupp, säger Jan-Inge Lind. För de vårdprofessionella betyder det att de får prova ut sin kravställarkapacitet i nya team både på beställar-och utförarsidan. Detta såväl med fokus på fördjupat strategiskt kravställande på patientgruppsnivå som på breddat operativt resultatansvar i lokala processer. Vi kan här tala om beställar-utförarmodellen 2.0 där en viktig poäng är att vårdprofessionella möter andra vårdprofessionella. Härigenom blir det möjligt att bedöma om resultaten för patientgruppen blir sämre eller bättre över tid, och i jämförelse med andra patientgrupper.
– Och för administratörer blir det till exempel viktigt att kvantifiera patientresultat, utforma nya rollbeskrivningar och att uppfinna nya karriär- och belöningssystem.
Det Jan-inge Lind här har talat om har i hög grad del handlat om kvalitets- och förnyelseaspekter.
– Samtidigt är jag ju i grunden företagsekonom och därför självklart även intresserad av resurshushållning. Men det jag nu ser ute i regionerna är en alldeles för vildvuxen flora av utvecklingsprojekt som jag inte ser är relaterade till patientresultat och effektivisering. Jag vill därför avslutningsvis lansera ett ytterligare begrepp, nämligen planerad kostnadsprevention.
Planerad kostnadsprevention kräver periodiskt återkommande kostnadsgransking, och ett arbetssätt som samtidigt både beaktar kostnader och kvalitet, menar Jan-Inge Lind.
– Här är det viktigt att särskilja kostnader för värdeskapande aktiviteter, alltså kostnader för sådana aktiviteter som måste utföras för att möta patientens krav och behov, och icke värdeskapande kostnader utifrån ställda kvalitetskrav. Bättre kvalitet, resultat och process leder ofta till bättre kostnadseffektivitet genom minskat dubbelarbete, snabbare handläggning, bättre arbetsorganisation och högre patientsäkerhet. Sedan krävs det en återkommande granskning av balansen mellan värdeskapande och icke värdeskapande aktiviteter för att i tid upptäcka och eliminera okontrollerade kostnadsökningar.
För den som är nyfiken på att läsa mer om Jan-Inge Linds verksamhetsmodell återfinns en utförlig beskrivning i KEFUs skriftserie:
https://portal.research.lu.se/sv/publications/b%C3%A4ttre-patientresult…
Se också:
Jan-Inge Linds bok Nästa vårdsystem, Studentlitteratur (2010)
Samt artikeln Utveckling av teambaserade strukturer, i antologin ”Team i vård – behandling och omsorg”, Studentlitteratur (2016)